Centrum pro léčbu kýl

Tříselné a stehenní kýly, včetně recidivujících

Co jsou tříselné kýly a proč vznikají?

Tříselná kýla je vytlačení útrob i s pobřišnicí z dutiny břišní přes oslabené místo stěny břišní v tříslech navenek. V počátcích bývá malá, nevýznamná, ale s postupem času se pravděpodobně bude zvětšovat a nemocní velmi často přicházejí až s většími tříselnými kýlami, které zasahují až do šourku a mají velikost přes 10 cm. Příčiny vzniku tříselné kýly jsou různé. Většinou se jedná o oslabení stěny v třísle, určitou roli může hrát dědičné oslabení stěny břišní. Nejčastěji vznikne kýla postupně, nejprve jako malé vyklenutí, provázené zabolením v určité poloze. Větší tříselné kýly vadí jak kosmeticky, tak prakticky, mačkáním obsahu kýly při ohnutí, sednutí, při námaze a při zakašlání. Další zátěž v průběhu života, obtížné vyprazdňování mohou být významné pro vývoj velikosti kýly, protože dochází k postupnému povolení stěny ve větším rozsahu. Tříselná kýla může vzniknout i po úrazu. Aktuální bolesti může odpomoci zatlačení kýly zpět do břicha, nejlépe v poloze vleže, bohužel po vstání se může situace ihned opakovat. Situaci zhoršuje nadváha, rychlé zvýšení váhy, kašel a fyzická námaha a v určité míře také namáhavé zaměstnání.              

Jaké jsou komplikace neléčených kýl?

Jestliže kýla vznikla, pak se již sama nezahojí, může však být po určitou dobu bez zhoršování a vývoje. Většinou se však zvětšuje, vadí mechanicky i esteticky, může působit různé bolesti. Nejzávažnější, byť vzácnou komplikací je tzv. uskřinutí kýly, kdy se útroba dostane do kýly, tam oteče a nemůže se již vrátit zpět do břicha. Tak je ohrožena uskřinutá útroba, např. tenké nebo tlusté střevo, ztrátou prokrvení a odumřením. Takovou situaci je pak nutné řešit neprodleně operací. Nelečená kýla může někdy dosahovat obrovských rozměrů.

Proč se operují tříselné  kýly?

V neposlední řadě je to z estetických důvodů, ale většinou je to pro obtíže – bolesti nebo i obtíže od vyhřezlého orgánu v místě, které je exponováno pohybem končetin a v tomto směru se také projevuje tlak břišních útrob do třísel ve stoji. Uskřinutí kýly se projeví trvalou bolestí v místě uskřinutí, je zde hmatné bolestivé zduření, k tomu se přidávají známky břišní – křeče v břiše, zvracení a zástava odchodu plynů a stolice. Je to akutní situace, kterou je třeba řešit chirurgicky neprodleně.  Nošení kýlního nebo břišního pasu může nemocnému ulevit tím, že pas nepustí útroby do kýlního vaku. Při nošení pasu však dále ochabují břišní svaly, takže dlouhodobý výhled se spíše zhoršuje. Takže bychom neměli nosit břišní pas delší dobu a vhodný je jako pomoc před operací, řešení u nemocných, kteří z různých důvodů již operováni být nemohou. Po plastice kýly již nemá smysl kýlní pas nosit.  Jediným rozumným léčebným postupem je operační náprava defektu kýly – operace.

Operace

Operace se provádějí klasicky, nebo v nové době laparoskopicky. Při klasické plastice chirurg vrátí útroby do břicha, odřízne kýlní vak, uzavře jej a provede plastiku defektu kýly buď prostým sešitím, kombinovaným sešitím, plastiku může překrýt síťkou. Výsledky klasicky provedených plastik tříselné kýly jsou zatíženy recidivností ve velkých sestavách v 5 – 12%.  Na naší klinice Palas Athéna používáme ve většině případů laparoskopické řešení, klasickou plastiku volíme jen u nemocných, kteří si ji vyžádají, kteří nemohou z jakéhokoliv důvodu podstoupit plastiku laparoskopickou (třeba ji nedoporučí kardiolog nebo internista), a dále u nemocných, kde je vzhledem k věku možné použít epidurální umrtvení a nezatížit organismus narkozou. 

Moderní přístup k řešení břišních kýl je laparoskopický. Používáme metodu TAPP s přístupem přes dutinu břišní, vložením síťky do třísla zespoda. Indikované jsou prakticky všechny varianty kýl v tříselné krajině a velkou předností je vyřešení kýl, které jednou i vícekrát recidivovali po klasické plastice. Při jedné operaci se dají provést plastiky i v obou tříslech a další výhodou pro volbu laparoskopického přístupu je, že můžeme při operaci vyšetřit a eventuelně ošetřit plastikou i tříslo, kde zevní nález nebyl přesvědčivý, ale břišní nález obtíže vysvětlí. Ročně operujeme více než 250 kýl, převážně laparoskopicky.

Chirurg provádí laparoskopickou plastiku v dutině břišní, uvolní a vrací vyhřezlé útroby zpět do břicha a kýlní defekt pak ošetří překrytím speciální síťkou, kterou připevní k osovým strukturám třísla titanovými svorkami v počtu 1 – 3. Vložená síťka se pak překrývá pobřišnicí, aby tento druh síťky nepřišel do kontaktu s útrobami.  Taková plastika pak recidivuje jen zřídka a po odeznění krátkého bolestivého období jsou výsledky významně lepší. Laparoskopická plastika se provádí v celkové anestezii, narkoze, za hospitalizace. Nutná délka pobytu v nemocnici se odvíjí od velikosti kýly, věku nemocného v průměru 23 hodin, jen vyjímečně déle. U těchto plastik není možné použít tzv. epidurální znecitlivění. Návrat do administrativního zaměstnání může být i po týdnu, do fyzicky náročnějšího zaměstnání za 2 – 3 týdny.

Jaký je postup k navázání kontaktu s nemocnicí?

Pacient-/ka se telefonicky objedná do Kýlní poradny, kde je vyšetřen-/a  lékařem, který má s řešením kýl zkušenosti, a ten stanoví indikaci k eventuálnímu operačnímu zákroku, který je co do rozsahu a způsobu výkonu šit na míru pacientovi nebo pacientce podle stavu, věku, velikosti kýly a prognoze dalšího pracovního života. V Palas Athéna očekávejte nabídku na laparoskopickou plastiku. Pacient je seznámen s problematikou kýly, navrženou operační technikou, způsobem anestezie, pooperační péčí, s komplikacemi, které mohou nastat během výkonu a po něm, a to ústně, nebo písemně předložením takzvaného informovaného souhlasu k operaci..

Jak probíhá hospitalizace?

Pacient je přijat v  den operace, lékař kontroluje nálezy a potvrdí indikaci. Po administrativních záležitostech přichází primářem oddělení určený zkušený operatér, prohlédne naposledy pacienta a znovu upřesní zamýšlený operační výkon a postup. Elastická bandáž DK je součástí prevence trombozy v oblasti končetin a podle věku a přidružených nemocí je tato prevence posilována podávání léků, snižujících srážení krve. Po  premedikaci (tableta či injekce před výkonem) odjíždí na sál. Po operaci se pacient vrací zpět na lůžko. Po operaci je pacient dosledován a podle stavu je mu umožněno v dopomoci perzonálu opustit lůžko a může dostat první doušky pití. Léky na bolest jsou rozepsány ošetřujícím lékařem. Stravovací režim je odvislý od závažnosti a délky operace, může být limitován přidruženými chorobami pacienta (např.cukrovka).
Propuštění provádíme zásadně po dohodě, kdy se shoduje náš návrh s pooperačními pocity operovaného většinou stačí 23 hodin. Zohledňujeme rizika časného pohybu a transportu nemocného a možnosti zabezpečení pooperační péče rodinou. Stehy z malých ranek se odstraňují mezi 7.-12. dnem po operaci při ambulantní kontrole. 

Jaké komplikace mohou nastat ?

Obecným komplikacím typu selhání srdce, tromboza žilní, embolie plicní, zápal plic předcházíme pečlivým předoperačním vyšetřením a dodržováním preventivních zásad. Po laparoskopické plastice je časnější možnost pohybu a provádění dechových cvičení, takže rizika komplikací jsou menší.

Každý operační zásah naruší integritu stěny břišní a to vyvolá pooperační bolesti, laparoskopická plastika tříselných kýl bolí jen málo. Proto je možná krátká hospitalizace. Vytvoření krevního výronu nevyžaduje žádnou léčebnou akci, většinou se vstřebá sám.

Plastika kýly je tzv. čistá operace, hnisání a zánět v rankách při laparoskopii je raritní. Nejzávažnější komplikací je infekce na síťce, která může mít příčinu v samotné operaci, ale také v šíření infekce, kterou má operovaný v sobě,/ např. zubní váček, zánět  čelních dutin, infekt na ženských orgánech/. Proto je nezbytné na takové skryté infekce lékaře upozornit. Pokud vyjimečně k infekci na síťce dojde, nezbývá než síťku odstranit operačně.

Recidiva tj. prasknutí je selháním výsledku operace. Recidivu po laparoskopické plastice známe, je vzácná a musí se řešit novým přesíťkováním defektu novou síťkou. Vyjímečně se může stát, že se vytvoří v místě odstranění kýly ložisko tekutiny- serom, které se buď samo vstřebá, nebo jej odsajeme jednoduchou punkcí. Sama síťka je vyrobena z materiálu, který tělu nevadí a pokud je reakce, většinou je příčina v infekci síťky. Ohrožení života v souvislosti s plastikou kýly je naprosto vyjímečné.

Výsledky

Klasické operace jsou podle literatury ohrožené recidivou ve 3 a 12 % v závislosti na zkušenosti pracoviště.  Laparoskopické operace mají recidivy do 1 %. My jsme za 14 let provedli  téměř 2000 laparoskopických plastik. Síťku jsme museli odstranit pro infekci u 6 nemocných, přičina mohla být jak ve vlastní operaci, tak v infekci, kterou měl pacient v době operace již v těle. Provedli jsme zpětnou kontrolu výsledků našich operací a 2 roky po operaci jsme prokázali recidivu u 0,67% nemocných. Žádný nemocný nám v souvislosti s touto operací nezemřel. Ve zkušených rukou je to zcela bezpečná metoda s minimem komplikací a recidiv, umožňující neomezený další život operovaného. Hospitalizace 1-2 dny, do administrativní práce za týden, 3 týdny není vhodné zatěžovat břišní stěnu námahou a sportem.

Pupeční kýly

Co jsou kýly a proč vznikají?

Každá břišní kýla je vytlačení tukové tkáně nebo útrob i s pobřišnicí z dutiny břišní přes oslabené místo stěny břišní navenek. V počátcích bývá malá, nevýznamná, ale s postupem času se pravděpodobně bude zvětšovat. Příčiny vzniku pupeční kýly jsou četnější. Většinou se jedná o oslabení stěny v pupku, určitou roli může hrát dědičné oslabení stěny břišní.. Situaci zhoršuje nadváha, zvýšení váhy po operaci, kašel a fyzická námaha a v určité míře namáhavé zaměstnání.  

Břišní kýly, kýly v jizvě po operacích

Co jsou kýly a proč vznikají?


Břišní kýla je vytlačení útrob i s pobřišnicí z dutiny břišní přes oslabené místo stěny břišní navenek. V počátcích bývá malá, nevýznamná, ale s postupem času se pravděpodobně bude zvětšovat, až přicházejí nemocní až s bizardními kýlami. Příčiny vzniku kýl jsou četnější. Většinou se jedná o oslabení stěny v určitém místě. nejčastěji v pupku, může však vzniknout i mezi svaly, určitou roli může hrát dědičné oslabení stěny břišní. Břišní kýla často vznikne kýla v místě operační jizvy, jedná se o tzv. Kýlu v jizvě, která sice byla správně sešita, ale další zátěž v průběhu života může být pro jizvu nadhraniční a dochází k postupnému povolení jizvy a vzniku kýly. Může vzniknout i po úrazu. Situaci zhoršuje nadváha, zvýšení váhy po operaci, kašel a fyzická námaha a v určité míře namáhavé zaměstnání.              

Jaké jsou komplikace neléčených kýl?

Jestliže kýla vznikla, pak se již sama nezahojí, může však být i určitou dobu bez zhoršování a vývoje. Většinou se však zvětšuje, vadí mechanicky i esteticky, může působit bolesti. Nejzávažnější, byť vzácnou komplikací je tzv. uskřinutí kýly, kdy se útroba dostane do kýly, dojde k otoku a nemůže se již vrátit zpět do břicha. Tak je ohrožena uskřinutá útroba, např. tenké nebo tlusté střevo, ztrátou prokrvení a odumřením. Takovou situaci je pak nutné řešit neprodleně operací. Rozestup přímých svalů břišních, diastaza břišních svalů, většinou nedělá žádné obtíže a není třeba ji napravovat. To se dělá jen tehdy, je-li v rozestupu – diastaze přímých svalů – také kýla. Nelečená kýla může někdy dosahovat obrovských rozměrů.

Proč se operují břišní kýly?

V neposlední řadě je to z estetických důvodů, ale většinou je to pro obtíže – bolesti nebo i obtíže od vyhřezlého orgánu. Nošení kýlního nebo břišního pasu může nemocnému ulevit tím, že pas nepustí útroby do kýlního vaku. Při nošení pasu však dále ochabují břišní svaly, takže dlouhodobý výhled se spíše zhoršuje, proto bychom neměli  nosit břišní pas delší dobu. Vhodný je jako pomoc před operací, řešení u nemocných, kteří z různých důvodů již operováni být nemohou a pak je výborným pomocníkem v časném pooperačním období. Jediným rozumným léčebným postupem je operační náprava defektu – operace.

Operace se provádějí klasicky, nebo v nové době laparoskopicky. Ke klasické plastice indikujeme kýly malé a většinu pupečních  Při plastice chirurg vrátí tuk nebo útroby do břicha, odřízne kýlní vak, uzavře jej a provede plastiku defektu kýly buď prostým sešitím, pak je plastika pod tahem. Operatér může k plastice použít i síťku. Výsledky takových plastik jsou však zatíženy určitou recidivností, nevýznamnou u malých defektů, ale velkou recidivností u velkých defektů 30 až 50 % recidiv. Důvodem vysoké recidivnosti je většinou sešití již velmi poškozené stěny břišní, která tlaky v břiše nevydrží a sešitím vzniklý tah na okraje kýly. My používáme plastiku s kombinovaným sešitím, plastiku posilujeme všitím síťky do defektu, takže tato plastika není šita pod velkým napětím a počty recidiv jsou pod 10 %. 

Moderní přístup využívá k řešení břišních kýl  laparoskopicky. Indikujeme velké pupeční a kýly břišní a pooperační s velkými defekty.

Chirurg provádí plastiku v dutině břišní, uvolní a vrací vyhřezlé útroby zpět do břicha a kýlní defekt pak ošetří překrytím speciální síťkou, kterou přišívá ke stěně břišní stehy přes stěnu svalů břišních. Taková plastika pak recidivuje jen zřídka a po odeznění bolestivého období jsou výsledky významně lepší. Vložení síťky do kontaktu s útrobami může vyvolat vytvoření srůstů útrob k síťce. Tomu bráníme dvěma způsoby. Pokud je síťka správně položena do plochy a nikde netrčí proti útrobám, je riziko minimální. Za druhé používáme kvalitní, dvoustranné síťky. Směrem k útrobám je nesmáčivá plocha a riziko vytvoření srůstů je minimální. Použití síťky nebrání eventuálnímu dalšímu potřebnému chirurgickém zákroku.

Všechny typy plastik se provádějí v celkové anestezii, narkoze, za hospitalizace. Nutná délka pobytu v nemocnici se odvíjí od velikosti kýly, věku nemocného a podle použité plastiky od  23 hodin do tří dnů, jen vyjímečně déle. U těchto plastik není možné použít tzv. epidurální znecitlivění.

Jaký je postup k navázání kontaktu s nemocnicí?

Pacient-/ka se telefonicky objedná do Kýlní poradny, kde je vyšetřen-/a  lékařem, který má s řešením kýl zkušenosti, a ten stanoví indikaci k eventuálnímu operačnímu zákroku, který je co do rozsahu a způsobu výkonu šit na míru pacientovi nebo pacientce podle stavu, věku, velikosti kýly a prognoze dalšího, nejen pracovního života.
Pacient je seznámen s problematikou kýly, navrženou operační technikou, způsobem anestezie, pooperační péčí, s komplikacemi, které mohou nastat během výkonu a po něm, a to ústně, nebo písemně předložením takzvaného informovaného souhlasu k operaci..

Jak probíhá hospitalizace ?

Pacient je přijat v den operace podle dohody a přípravy k operaci. Po administrativních záležitostech přichází primářem oddělení určený zkušený operatér, prohlédne naposledy pacienta a znovu upřesní zamýšlený operační výkon a postup. Po  premedikaci (tableta či injekce před výkonem) odjíždí na sál. Po operaci se pacient vrací zpět na lůžko. U velkých defektů používáme po operaci břišním pas. Po operaci je pacient dosledován a podle stavu je mu umožněno v dopomoci perzonálu opustit lůžko a může dostat první doušky pití již v den operace Léky na bolest jsou rozepsány ošetřujícím lékařem. Stravovací režim je odvislý od závažnosti a délky operace, může být limitován přidruženými chorobami pacienta.Propuštění provádíme zásadně po dohodě, kdy se shoduje náš návrh s pooperačními pocity operovaného a se zohledněním rizik časného pohybu a transportu nemocného a možnostmi zabezpečení pooperační péče rodinou. Operovaný většinou odchází domů do 23 hodin po operaci. Elastická bandáž DK je součástí prevence trombozy v oblasti končetin a podle věku a přidružených nemocí je tato prevence posilována podávání léků, snižujících srážení krve.  Pokud má pacient stehy, odstraňují se mezi 7.-12. dnem po operaci při ambulantní kontrole. 

Jaké komplikace mohou nastat ?

Obecným komplikacím typu selhání srdce, tromboza žilní, embolie plicní, zápal plic předcházíme pečlivým předoperačním vyšetřením a dodržováním preventivních zásad. Po laparoskopické plastice je časnější možnost pohybu, napití a provádění dechových cvičení, takže rizika komplikací jsou menší.

Každý operační zásah naruší integritu stěny břišní a to vyvolá pooperační bolesti. Po operaci tříselné kýly jsou nevelké, ale laparoskopická plastika břišní stěny je více bolestivá, než je to obvyklé u jiných laparoskopických operací. Důvodem je přišití síťky přes stěnu břišní, i když stehy nejsou vidět. Bolesti se tlumí podávání analgetik v injekci nebo tabletě.

Plastika kýly je tzv. čistá operace, hnisání a zánět v rankách při laparoskopii, nebo ráně při klasické plastice je raritní. Nejzávažnější komplikací je infekce na síťce, která může mít příčinu v samotné operaci, ale také v šíření infekce, kterou má operovaný v sobě, /např. zubní váček, zánět čelních dutin, infekt na ženských orgánech/. Proto je nezbytné na takové skryté infekce lékaře upozornit. Pokud vyjimečně k infekci na síťce dojde, nezbývá než síťku odstranit operačně.

Recidiva tj. prasknutí plastiky je velkým ohrožením výsledku operace a někteří nemocní musí takové operace podstoupit i vícekrát. Větší nadějí na našem pracovišti je možnost volit i zcela jiný přístup /laparoskopický/ k řešení právě takových kýl, které po klasické operaci praskly vícekrát, nebo se rána hojila s hnisáním. Recidivu po laparoskopické plastice známe, je vzácná a musí se řešit novým přesíťkováním defektu většinou větší síťkou. Sama síťka je vyrobena z materiálu, který tělu nevadí a pokud je reakce, většinou je příčina v infekci síťky. Ohrožení života v souvislosti s plastikou kýly je naprosto vyjímečné. Síťky se používají 15 let a každý rok se objevují nabídky nových materiálů. .

Výsledky

Klasické operace jsou podle literatury vysoce ohrožené recidivou ve 30 – 50 %. Proto je používáme méně často a spíše u jednoduchých operací nebo v situacích vynucených jinými okolnostmi. Laparoskopické operace mají recidivy v 5 až 10 %.  Provedli jsme za posledních 13 let více jako tisíc laparoskopických plastik, v 6 případech jsme museli pro infekci na síťce síťku vyjmout, zánět odhojit a přistoupit k plastice s odstupem znovu. Pak již byl průběh bezchybný. Žádný nemocný nám v souvislosti s touto operací nezemřel.